Décret n° 2011-955 du 10 août 2011 relatif à la procédure contradictoire prévue à l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale (Lien Legifrance, JO 12/08/2011, p. 13862)
Le décret fixe la procédure contradictoire qui doit être mise en œuvre par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) lorsqu'il décide, sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie la prise en charge par l'assurance maladie de certaines prestations d'hospitalisation réalisées par un établissement de santé. Elle s'articule en trois étapes : le directeur général de l'agence régionale de santé informe le représentant légal de l'établissement de son intention d'appliquer la procédure de mise sous accord préalable ; le représentant légal de l'établissement dispose d'un délai d'un mois pour faire ses observations ; à l'issue de ce délai, le directeur général de l'agence régionale de santé lui notifie sa décision. La décision de mise en œuvre mentionne la date d'entrée en vigueur de la mise sous accord préalable, son terme, la nature des prestations concernées ainsi que les délais et voies de recours.
Il est à rappeler qu'aux termes de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, la proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales.
Rubriques : santé / sécurité sociale et action sociale
Voir aussi :
Décret n° 2011-551 du 19 mai 2011 relatif aux procédures de fixation d'un objectif de réduction des prescriptions ou de mise sous accord préalable des médecins